12月7日，国家医保局、人力资源社会保障部公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》和《商业健康保险创新药品目录》，意味着每年备受关注的国家医保药品谈判工作顺利完成。
此次医保目录上新是国家医保局成立以来的第8次调整，“补齐短板、鼓励创新、优化结构”依旧是一贯秉持的调整思路。作为中国药品市场的最大买家，国家医保基金在此次目录调整如何发挥“战略购买”“价值购买”优势，既努力实现保障能力和水平更加提升、参保患者对新药更加可及，又突出对“真创新”“差异化创新”的支持？日前，国家医保局邀请相关各方，详解目录上新。
创新药大幅增加，优化保障结构，丰富临床用药选择
此次目录调整，新增114种药品，有111个为5年内新上市品种，占比97.3%，其中50种为1类创新药，同时调出了29种临床没有供应或可被其他药物更好替代的药品。
有进有出，汰旧换新，本身就是对医保目录药品结构的优化。更值得关注的是，新版目录纳入了一些弥补基本医保保障空白的药品，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药，有新靶点、新机制的药品纳入；朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病治疗领域药品以合理价格进入目录；糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药，也有新药品纳入目录。本次调整后，目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。
治疗肿瘤的芦康沙妥珠单抗，半年打一针的2型糖尿病治疗药替尔泊肽，国内甲状腺眼病治疗领域70年来首款新药替妥尤单抗N01注射液，流感新药玛舒拉沙韦……业内人士评论，此次药品目录增加了很多全球疾病治疗的“明星药”。
“对普通人来说，有药可用、药品安全有效、经济上承担得起，这是对目录内药品的朴素期待。”空军军医大学第二附属医院主任药师刘琳娜表示，此次目录调整，有的解决无药可用的问题，有的也让临床上有了更多选择。此外，医务工作者也很关注药品剂型的创新，比如之前一些单抗药物，因为药物毒性大，医院要做预处理，要对用药患者做心脏监护，不仅增加了患者的痛苦，也增加了医务人员的工作负担。此次纳入目录的药品中，有的从静脉注射改良成皮下注射，减少预处理复杂度及心电监护需求，提升患者治疗体验，降低用药风险，为医患双方都减轻了负担。
真支持创新、支持真创新，评审、落地、支付全链条
看到新目录，一位多次参加医保谈判的业内人士感叹今年超高的谈判成功率——127种药品参与谈判或竞价，112种获得成功，成功率88.19%，为近年最高。国谈成功率稳步提升、创新药占比越来越高，都说明了国家医保局“真支持创新”。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，成功率提升得益于前期评审严格筛选，进入谈判环节的药品整体质量较高，也得益于与企业充分沟通，企业对价值评估机制理解加深，药物经济学专家的精心测算，以及谈判代表的正确引导。
那么在这些环节，如何体现“支持真创新”？
黄心宇表示，首先在形式审查环节就严格把关，可进、可不进的一些药品不进。今年，目录外331种药品进入专家评审，129种通过，通过率为41.48%，低于去年。其次，在药品价格测算环节，坚持分类测算，坚持多路径测算。
“如果一个药品不能去证明能带来了格外的获益，它就是同质化产品。”天津大学药物科学与技术学院教授吴晶表示，专家组根据不同药品特性选择适宜的药物经济学评价路径，对填补目录空白、具显著临床价值的真创新药品，优先采用药物经济学核算方法。对高创新水平药品采用更高的支付意愿阈值，体现“为优质生命多付费”理念。以人均GDP倍数作为参考标准，衡量愿意为延长有质量生存时间支付的价格上限，在测算中锚定创新价值，使药品价格反映真实临床获益程度。
一般人理解，国家1类新药具有非常高的创新性，但今年有10个1类新药被医保目录拒之门外。对此，黄心宇表示，这其中有多种原因。首先是这些新药与现有同类药物相比无明显临床优势，如新型降糖药机制相似、疗效未提升。其次一些药成分常见，仅改变配比或剂型，适应症与人群无显著变化。第三，领域内药品供给充足，如复方降压药、非甾体抗炎药、肠外营养制剂等。第四，价格明显偏高，与临床价值不匹配，如某PD-1药品报价年费近49万元，远高于现有目录中药品年费4万元的治疗成本。最后，有些药品存在滥用风险或适应症表述不清，影响合理用药管理。
“这也说明了医保部门支持真创新导向——要么填补空白，要么同类更优，要么更具性价比。”黄心宇表示，国家药品目录调整明确反对“内卷式”伪创新，强调差异化、临床急需和真实价值，鼓励企业避免重复研发，节约科研与医疗资源。
真支持创新，更在于对国谈药进院与支付的支持。黄心宇表示，到今年10月底，医保基金为协议期内的药品支付超过4600亿元，带动相关销售超过了6700多元。目前创新药的销售额中，44%由基本医保买单，商业保险约承担了7%。
各地医保部门也在强力推动国谈药落地使用。北京市医保局副局长颜冰表示，近年来，为支持创新药发展，北京建立创新药快速挂网绿色通道，实现全国首发即入网，2025年为51个创新药品完成快速挂网。同时，将570种国谈药品直接纳入定点医疗机构供应目录，解决国产创新药进院慢、进院难问题，确保应开尽开。2025年，国谈药品医疗使用达853万余次。此外，解决掣肘创新药临床用药的支付问题，完善医保支付政策，在总额预算管理中剔除国谈药对人均费用指标的影响，实施国谈药单独支付机制，消除医疗机构使用顾虑。
19种高价创新药进入首版商保目录，为建立多层次保障打基础
与基本医保药品目录同时公布的，还有首版商保创新药目录，这份目录意义深远。
为落实今年政府工作报告要求，6月30日，国家医保局会同国家卫生健康委出台《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
首版商保创新药目录共纳入19种药品，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品。其中治疗特定淋巴瘤的一袋68毫升注射液价格高达120万元。
据了解，商保创新药目录同样经过严格筛选、专家评审、价格测算，相当于医保部门帮保险公司在创新药选择上把了一道关。商保创新药目录药品价格以保险公司与医药公司协商的方式达成，基本上是给出一个特定的折扣，但并不改变药品本身的挂网价格。
“将高临床价值的创新药纳入保障范围，可增强保险产品吸引力，有助于提高保险产品投保率和市场占有率，改善保司盈利结构。目录协商给出的折扣空间有利于保险公司提升利润率，增强商业保险产品的可持续运营能力。”中国医疗保险研究会商业保险专委会副主任委员王平洋坦言，由于目录中创新药价格高昂，也给保险公司带来了精算与风险控制压力。
黄心宇表示，商业保险原有的药品目录与基本医保药品目录重合度高，不利于群众选择商业保险障。此次商保创新药目录与基本医保形成较好的互补衔接，也为进一步厘清基本医保保障边界、推动商业健康保险与基本医保错位发展、建立多层次医疗保障体系奠定基础。
有学者也表示，今年的商保创新药目录既是创新药可及的新起点，也是推动多层次医疗保障体系走向成熟的关键节点。它既强化了商保的制度功能，也推动创新药从研发到支付的链条更加顺畅。
